#Soins dispensés en équipe : Une solution clé en main pour mettre les médecins de soins primaires en lien avec les équipes interprofessionnelles

Les médecins ontariens doivent être étroitement connectés à notre système de santé. Environ 5 000 médecins de famille n’ont actuellement pas accès aux équipes de santé interprofessionnelles qui fournissent le plus haut niveau de soins aux patients aux besoins les plus complexes sur le plan médical et social.

Imaginez maintenant une solution qui est à la fois hautement technologique et hautement humaine. Un système qui renforce la confiance des patients et de leurs médecins de soins primaires en ce qui concerne la réactivité de leur réseau de santé local et la possibilité d’obtenir de l’aide quand et où ils en ont besoin.

 Nous vous présentons TeamCare (les soins dispensés en équipe), un réseau en temps réel qui rassemble des équipes de soins médicaux et sociaux individualisées pour les utilisateurs des soins de santé qui en ont le plus besoin. Dans plus de 30 communautés en Ontario, des professionnels de la santé locaux s’adaptent au modèle des soins dispensés en équipe pour répondre aux besoins locaux grâce à la collaboration et à la coconception.

Voici comment cela fonctionne :

  1. PERSONNE-RESSOURCE : Le médecin de soins primaires contacte l’équipe de soins de santé dispensés en équipe par téléphone ou par voie électronique, en décrivant les besoins du patient et en suggérant des orientations. Le médecin reste le principal fournisseur de soins du patient.
  2. CONNEXION : Le système de navigation communique directement avec le patient et procède à une évaluation initiale qui comprend un large éventail de services médicaux et sociaux : travail social, services de diététiste, podologie, éducation au diabète, cuisines communautaires, groupes de marche, etc., fournis par les principaux professionnels de la santé de l’équipe. Mentionnons aussi les services fournis par des organisations partenaires : santé mentale et dépendances, logement, sécurité alimentaire et services d’emploi.
  3. COLLABORATION : La collaboration continue entre le patient, le fournisseur de soins primaires, l’équipe et les partenaires se poursuit tout au long du parcours du patient. Les points de communication sont intégrés, entre autres, au point de connexion, après la première visite, lors de modifications ou d’ajout de services au plan de soins, et après la fin des soins de santé dispensés en équipe.
  4. COCONCEPTION : Une approche de coconception intégrée permet aux fournisseurs de soins primaires, aux membres de l’équipe et aux patients de créer des boucles de rétroaction régulières visant à améliorer la qualité et la mobilisation en temps réel.

Imaginons un exemple :

Susitha est une médecin de soins primaires opérant dans une petite clinique de médecine familiale communautaire. Elle fait face à un défi : son patient Jamal ne gère pas bien son diabète. Il vit seul et ne sort pas beaucoup. Il a immédiatement besoin d’un tomodensitogramme spécialisé – il a des besoins médicaux et sociaux complexes qui ne peuvent pas être résolus pendant une consultation de 10 minutes à la clinique. La salle d’attente est pleine d’autres patients qui attendent leur tour. Elle a besoin de soutien – rapidement.

Susitha se connecte à Soins dispensés en équipe (TeamCare) et rejoint Nancy, une navigatrice du système. Susitha connaît bien Nancy et a confiance en sa connaissance de tous les services et soutiens interprofessionnels à proximité.

Après une brève conversation qui passe en revue un menu standard d’options, Nancy est prête à recommander et à appuyer divers aiguillages précis à Susitha. Elle recommande les soins cliniques dispensés par Avnish, un physiothérapeute du Centre de santé communautaire, et le soutien social de Ben, un agent de liaison pour les prescriptions sociales qui peut accompagner Jamal à ses premiers rendez-vous, puis le mettre en contact avec le groupe de cuisine pour hommes et au groupe d’autogestion du diabète de la communauté.

Mais ce n’est pas un programme d’aiguillage. C’est une équipe de soins collaborative. Nancy tient Susitha et l’équipe soignante au courant de l’état de Jamal et aide à établir des relations directes entre tous les membres de l’équipe afin que chacun puisse rester impliqué tout au long des soins de Jamal.

Avnish et Ben savent que les soins prodigués seront communiqués à Susitha de manière claire et directe et qu’ils peuvent l’appeler ou appeler directement Nancy pour toute question ou préoccupation.

Jamal espère que les soins de santé dont il a besoin seront disponibles quand et où il en aura besoin, et qu’il sera pris en charge tout au long de sa transition. Il sait que Susitha restera son principal fournisseur de soins et restera en contact avec le système de santé et qu’il peut continuer à utiliser toutes les ressources et les services de l’équipe, y compris l’autogestion du diabète et le groupe de cuisine des hommes, aussi longtemps que nécessaire.

#INNOVATIONS EN ACTION

Tout a commencé en 2013 dans la région du RLISS du Centre-Toronto. L’initiative des Médecins exerçants seuls en besoin (Solo Practitioners in Need) (SPiN) était une idée qui a émergé des maillons santé qui relie les patients vulnérables de médecins de famille exerçants seuls à la gamme de services offerts par les CSC. L'initiative a reconnu que les médecins de famille individuels devaient avoir un accès dirigé aux services communautaires appropriés pour leurs patients ayant les besoins médicaux et sociaux les plus complexes, afin de parvenir à une bonne santé et à un mieux-être. Il était difficile pour les médecins de famille exerçants seuls de connaître ces services et d’y accéder pour leurs patients, de savoir quand ils les recevaient et comment ils se débrouillaient. Au cours de ses premières années d'existence, SPiN a mis en place un système capable de répondre à ces besoins. Aujourd'hui, plus de 100 médecins de famille à Toronto utilisent SPiN pour accéder à un soutien et à des ressources interprofessionnelles appropriés et opportuns trouvés dans 16 CSC de Toronto pour leurs patients.

À l’Équipe de soins dispensés en équipe de Windsor, plus de 100 médecins et 1 500 patients sont déjà en contact avec des services dans un nouveau centre en équipe cohébergé, offert par des partenaires de l’équipe de santé familiale de Windsor, l’Association canadienne de santé mentale – Windsor et l’Équipe de santé familiale communautaire de Windsor.

Grâce au modèle Personnes ayant besoin d’équipes à London, les fournisseurs de soins primaires dans la communauté peuvent utiliser ce modèle pour accéder à l’ensemble des services cliniques et sociaux au London InterCommunity Health Centre.

Par l’entremise du modèle PACT (personnes ayant accès aux équipes de soins de santé)  dans la collectivité de Black Creek à Toronto, plus de 150 médecins et patients sont mis en contact. PACT comprend les navigateurs du système de soins de santé dispensés en équipe intégrés dans les urgences de l’Hôpital de Humber River.

Aux emplacements de Keswick et de Vaughan du CSC de Vaughn, les gens peuvent répondre à leurs besoins en santé, qu’ils aient ou non une couverture médicale, grâce au modèle PACT (personnes ayant accès aux équipes de soins de santé).

À Thunder Bay, les centres de santé communautaires NorWest se sont associés à trois cliniques locales –  le centre de santé de Port Arthur, l’équipe de santé familiale Aurora et Superior Family Health Organization – pour intégrer les services de psychothérapie, de soins des pieds et de diététistes du CSC à chacun des sites cliniques.  

En juin 2017, le CSC South East Grey  a remporté le prix annuel de la qualité du RLISS du Sud-Ouest pour sa participation au programme Personnes à la recherche d'équipes (People in Need of Teams) (PINOT). En plus de permettre aux médecins de famille locaux de diriger leurs patients vers l’équipe interprofessionnelle du CSC, le CSCSEG collabore avec l’hôpital pour veiller à ce que tous les membres de sa communauté bénéficient d’un suivi de soins primaire dans les 24 heures suivant leur sortie de l’hôpital. Ils se sont également associés à la Société Alzheimer pour proposer des cliniques de mémoire communautaires aux patients pré-Alzheimer.

LES SOINS DE SANTÉ DISPENSÉS EN ÉQUIPE AUX INFOS

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#POUR EN SAVOIR PLUS

Jennifer Rayner
Directrice, Recherche et évaluation
Alliance pour des communautés en santé
jennifer.rayner@allianceON.org